هو أداة فعالة وأساسية في الرعاية الصحية تهدف إلى تحديد الأسباب الأساسية وراء الحوادث أو الأخطاء في النظام الصحي، وبالتالي العمل على تجنب تكرار تلك الأخطاء وتحسين سلامة المرضى. من خلال استخدام الأدوات المنهجية مثل مخططات السمكة و 5 Why’s, يمكن تحقيق تحسين مستمر في العمليات وتعزيز ثقافة الجودة والسلامة في المؤسسات الصحية.
